Sosyal Güvenlik Kurumu Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçlarının Bedellerini Talep Edebilmenin Yolları

            Ülkemiz de Sosyal Güvenlik Kurumu bireylerin tedavisi için birçok ilacı karşılamaktadır. Ancak gerek ülkemiz de gerek ise dünya da yaygın olan kanser hastalığında en etkili tedavi yöntemlerinden olan immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisin de kullanılan ilaçlardan olan Opdivo veya Keytruda gibi ilaçlar maalesef SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bireyler böyle elim bir hastalıkta mağdur olmaktadırlar. Üstelik bireyler ilaçların bedellerinin çok yüksek olması ve haftalık kullanımdan dolayı daha da zorlamaktadırlar. Hal böyle olunca hasta veya yakını Sosyal Güvenlik Kurumuna dava açmaktan başka çaresi kalmayacaktır.

Uygulamada da genel de SGK ilaçları karşılamamakta olup yapılan başvuruları da çoğunlukla reddetmektedir. İşte SGK karşılamıyorsa ise vatandaş olarak dava açıp ilaç bedellerini temin etme hakkınız var hatta bir kısmını ödemiş olsanız da ödediğiniz miktarları da SGK’dan alıp yeni ilaç bedellerini de talep edebiliyorsunuz. Gerek meslektaşlarımızın gerek ise hastanın nasıl bir yol izlemesi gerektiğine değinelim. Şöyle ki;

Öncelikle hasta ile ilgilenen uzman hekim hastanın kullanması gereken kanser ilaçlarını reçete etmesi gerekmektedir. Ardından hastanın tedavi gördüğü hastanenin Sağlık Kurulu heyetince rapor düzenlenecek ve bu raporla ilk yapacağınız aşama;

1-     Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna “Endikasyon Dışı İlaç Başvurusunda” bulunulacaksınız.  Uygulama da genel itibari ile bu başvuruyu hasta ile ilgilenen uzman hekimce yapılmaktadır. Yapılan başvurudan sonra Sağlık Bakanlığı’nın kullanıma uygun görülmüştür şeklinde başvuruya cevap vermesi yeterli olacaktır.

2-     İkinci aşama da ise; Sağlık Bakanlığınca olumlu görüş verilen söz konusu akıllı ilaç tedavisinin uygulanması gerekliliğini belirten Bakanlığın başvuru cevabı ile birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu’na bu ilaçların bedelinin ilgiliye ödenmesi talepli başvuruda bulunulmalıdır. Başvurunuz kabul edilirse ne ala hiçbir problem yok ödediklerinizi de ya da yeni alacağınız ilaçların bedelleri karşılanır SGK’ca ancak maalesef çoğunlukla bu talep SGK tarafından reddedilmektedir.

3-     İşte SGK’nın ret kararından sonra üçüncü aşama da ise hasta artık SGK’ ya karşı dava yoluna başvurmaktan başka çaresi kalmayacaktır. Dava açmaktan korkmayız şuana kadar mahkemeler hep olumlu karar vermiştir. Ayrıca dava açmaktan başka çareniz de yok insan annesi, babası veya evladı için küçükte bir ihtimal olsa bu davayı açacaktır.

Peki, dava kısmında neye dikkat edilmelidir. Bu davalarda iki tane can alıcı nokta vardır. Gerçekten hayati öneme sahiptir. Birincisi görevli ve yetkili mahkemenin doğru belirlenmesidir. Uygulama da ise sıklıkla hata yapılmaktadır. Yani görevli mahkemenin idare mahkemesi olduğunu düşündükleri için görevsizlik kararı veriliyor. Hâlbuki hasta canıyla cebelleşiyor zaman çok önemli onun açısından. Bu yüzden görevli ve yetkili mahkemenin tayini çok önemlidir. 5510 sayılı kanunun 101. Maddesi uyarınca “Bu Kanunda aksine hüküm bulunmayan hallerde, bu Kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan uyuşmazlıklar iş mahkemelerinde görülür.” Görevli mahkeme iş mahkemesi yetkili mahkeme ise SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer İş Mahkemesi yetkili olacaktır.

Dava dilekçenizi ise SGK’nın ret verdiği ilgili işlemin iptali ile ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması hususunda talebiniz olmalıdır. Dikkat ederseniz buradaki talebimiz sizin hasta için önceden ödediğiniz ilaç bedelleri varsa onu da kapsamaktadır. Eğer daha yeni tedaviye başlanacak ise talebiniz şöyle olmalıdır; SGK’nın ret kararının iptali ve söz konusu ilacın bedelsiz olarak tarafıma verilmesi talep ediyorum demeniz yeterli olacaktır.

Söz gelimi hastanın durumu ağır biz davayı açana kadar açtıktan sonra mahkeme kararı verene kadar geç olabilir bu ilaçların ücretini alabilmek için davanın bitmesini mi beklemek zorundadır. Elbette hayır. Ancak bunun için de dava dilekçeniz de talebinizi ihtiyati tedbir talepli olarak ilaçların kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanmasını talep etmeniz gerekiyor. Dava açılır mahkeme tensiple beraber tedbir talebinizi kabul ederse ilacın hastane tarafından doğrudan SGK’ya faturalandırılmasına karar verir. İşte ikinci can alıcı nokta burasıdır. Yani siz vekil olarak dava dilekçeniz de tedbir talep etmezseniz ilaç bedellerini alabilmek için davanın neticelenmesini beklemek zorunda kalacaksınızdır.

Bir başka önemli hususta dava devam ederken hasta yaşamını yitirirse ne olur. Dava konusuz kalır. Bunun neticesinde de mahkeme kararı doğrultusunda tedbiren ödenmiş olan ilaç bedellerinin mirasçılarca sorumlu olması gündeme gelebilir. Böyle bir durumla karşı karşıya kalmamak adına mirasçıları olarak sizler davaya devam etmelisiniz. Tabi hasta vefat ettiği için ileriye dönük ilaç bedelleri talebiniz konusuz kalacak ancak önceden ödenen ilaçlar dava neticesinde siz haklı bulunursanız yani mahkeme davanızı kabul ederse mirasçılar SGK tarafından ödenmiş ilaç bedellerinden ve yargılama giderlerinden sorumlu olmayacaksınız.